Pharmacovigilance

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Notificateur

Patient

OU

ANTECEDENTS MEDICAUX / ALLERGIES / TABAC / ALCOOL

MEDICAMENT SUSPECT

Médicament*

N° du lot

Dose par prise et fréquence

Voie

Dates d'administration

Durée

Indications

IDENTIFICATION DE L’EVENEMENT concerne:

Situation de vigilance:

Pour les DM :

Est-ce que le patient a déjà été traité par le médicament en cause ?

Est-ce que l'effet indésirable s'est amélioré après arrêt/diminution de posologie du médicament ?

En cas d'arrêt du médicament, a-t-il été réintroduit ?

Si oui, est-ce que l'effet indésirable est réapparu ?

MEDICAMENTS ASSOCIES

Médicament

N° du lot

Dose par prise et fréquence

Voie

Dates d'administration

Durée

Indications

AUTRES MEDICAMENTS SUSPECTS

Médicament

N° du lot

Dose par prise et fréquence

Voie

Dates d'administration

Durée

Indications

TRAITEMENT DE L’EFFET INDESIRABLE

Médicament

N° du lot

Dose par prise et fréquence

Voie

Dates d'administration

Durée

Indications

évenements indésirables*

Critère de gravité

Relation médicament /
effet indésirable

évolution

DESCRIPTION- EVOLUTION CLINIQUE:

TESTS BIOLOGIQUES

Date / Heure

Test

Résultats

Unités

Normales

EXAMENS COMPLEMENTAIRES

Date

Examen

Résultat / Commentaires